Furosemide është një nga ato barna që pothuajse çdo mjek e njeh që në vitet e para të praktikës. Shumë pacientë e njohin si Lasix, “ilaçi që nxjerr ujin”, ndërsa në urgjencë shpesh e lidhim me pacientin dispneik, me këmbë të enjtura dhe mushkëri të kongjestionuara.
Por pikërisht sepse përdoret kaq shpesh, furosemidi është edhe një nga barnat që mund të përdoret gabimisht.
Ai nuk është thjesht një tabletë për të shtuar urinimin.
Furosemide është një diuretik i fuqishëm i ansës, i cili ndryshon në mënyrë të konsiderueshme volumin qarkullues dhe ekuilibrin e elektroliteve. Mund të përmirësojë brenda pak orësh një pacient të mbingarkuar me lëngje, por mund të shkaktojë hipotension, hipokalemi, hiponatremi dhe dëmtim të funksionit renal nëse përdoret te pacienti i gabuar ose në dozën e gabuar.
Prandaj pyetja e parë nuk është:
“Sa Lasix t’i jap?”
Pyetja e parë duhet të jetë:
“A ka ky pacient vërtet mbingarkesë me lëngje?”
Çfarë është Furosemide?
Furosemide bën pjesë në grupin e diuretikëve të ansës.
Ai vepron në pjesën ascendente të trashë të ansës së Henle në veshkë dhe bllokon transportuesin:
Na⁺ / K⁺ / 2Cl⁻ – NKCC2.
Në gjuhë më të thjeshtë, furosemidi e pengon veshkën të rimarrë një pjesë të natriumit që normalisht do të rikthehej në gjak.
Kur natriumi qëndron në urinën në formim, bashkë me të largohet edhe uji.
Rezultati është:
më shumë natrium në urinë → më shumë ujë në urinë → diurezë më e madhe.
Për pacientin kjo mund të duket thjesht si:
“Pas tabletës fillova të urinoj shumë.”
Por nga ana hemodinamike po ndodh diçka shumë më e rëndësishme:
- zvogëlohet volumi i tepërt;
- ulet kongjestioni venoz;
- zvogëlohet edema periferike;
- ulet presioni i mbushjes së zemrës;
- mund të përmirësohet dispnea te pacienti me kongjestion pulmonar.
Kur përdoret Furosemide?
Përdorimi klasik është te pacientët me mbingarkesë me lëngje.
Këtë mund ta shohim në:
- insuficiencën kardiake;
- edemën pulmonare kardiogjene;
- sëmundjet renale me edemë;
- sindromën nefrotike;
- cirrozën hepatike me ascit;
- edemat periferike;
- disa pacientë me hipertension arterial.
Por përdorimi më interesant klinikisht është ai në urgjencë.
Furosemide në urgjencë
Kur një pacient paraqitet në urgjencë me dispne, një nga skenarët klasikë është:
- frymëmarrje e shpejtë;
- ortopne;
- krepitacione bazale ose difuze;
- edemë të këmbëve;
- jugulare të distenduara;
- shtim të shpejtë në peshë;
- histori insuficience kardiake.
Në këtë pacient mund të kemi:
insuficiencë kardiake akute të dekompensuar me kongjestion.
Nëse ka mbingarkesë volumore, diuretiku IV i ansës është pjesë shumë e rëndësishme e trajtimit. NICE rekomandon terapi intravenoze me diuretik në insuficiencën kardiake akute, si bolus ose infuzion, ndërsa pacientët që merrnin më parë diuretikë mund të kërkojnë një dozë më të lartë sesa terapia e tyre e zakonshme.
Jo çdo pacient që merr frymë keq ka nevojë për Lasix
Ky është një nga gabimet që duhet shmangur në urgjencë.
Pacienti mund të ketë dispne nga:
- pneumoni;
- emboli pulmonare;
- COPD;
- astmë;
- pneumotoraks;
- sepsis;
- anemi;
- acidozë metabolike;
- sindromë koronare akute.
Në këto situata, dhënia automatike e furosemidit mund të jetë e panevojshme ose edhe e dëmshme.
Veçanërisht duhet pasur kujdes te pacienti:
- hipotensiv;
- i dehidratuar;
- me hemorragji;
- me sepsis dhe hipovolemi;
- me të vjella ose diarre të rëndë.
Në këta pacientë Lasix mund të ulë më tej volumin efektiv qarkullues.
Çfarë kontrolloj para se të jap Furosemide në urgjencë?
Në praktikë është shumë e dobishme të bëhen disa pyetje të shpejta.
1. A është pacienti realisht i kongjestionuar?
Kërkoj:
- edemë periferike;
- distension jugular;
- ortopne;
- rale pulmonare;
- shtim peshe;
- ascit;
- kongjestion në ekografi pulmonare.
Nëse disponohet bedside ultrasound:
B-lines difuze
mbështesin kongjestionin pulmonar, megjithëse gjithmonë duhet interpretuar në kontekst.
2. Sa është presioni arterial?
Nëse pacienti ka:
TA 190/110 mmHg + edemë pulmonare
qasja është ndryshe nga pacienti me:
TA 80/50 mmHg + dispne.
Pacienti i dytë mund të jetë në shock dhe diuretiku nuk duhet dhënë automatikisht.
3. A merr Furosemide në shtëpi?
Kjo është shumë e rëndësishme.
Një pacient që nuk ka marrë kurrë diuretik dhe një pacient që merr:
Furosemide 80 mg/ditë
nuk trajtohen domosdoshmërisht me të njëjtën dozë IV.
4. Si është funksioni renal?
Nëse kemi mundësi kontrollojmë:
- kreatininën;
- eGFR;
- ure;
- Na⁺;
- K⁺.
Megjithatë, te një pacient me edemë pulmonare të qartë dhe insuficiencë kardiake akute, trajtimi urgjent nuk duhet vonuar pa arsye vetëm duke pritur të gjitha analizat.
Sa Furosemide IV mund të japim në urgjencë?
Këtu duhet bërë dallimi mes:
pacientit që nuk përdor diuretik kronik
dhe
pacientit që tashmë përdor Furosemide.
Pacienti që nuk merr Furosemide në shtëpi
Një dozë fillestare klasike është:
20–40 mg IV.
Informacioni zyrtar i Furosemide injektabile jep 20–40 mg IV ose IM si dozë fillestare për edemën; doza IV jepet ngadalë. Nëse përgjigjja është e pamjaftueshme, një dozë tjetër ose një rritje me rreth 20 mg mund të bëhet jo më herët se rreth 2 orë, sipas përgjigjes klinike.
Pra një shembull praktik mund të jetë:
40 mg IV
pastaj monitorim:
- diureza;
- dispnea;
- tensioni;
- SpO₂;
- kreatinina;
- elektrolitet.
Pacienti që merr Furosemide çdo ditë
Për shembull:
pacienti merr në shtëpi:
40 mg Furosemide PO çdo mëngjes.
Në dekompensim akut, një dozë IV e barabartë ose më e lartë se doza e tij orale mund të jetë e nevojshme.
NICE specifikon që te pacientët që marrin tashmë diuretik, mund të nevojitet një dozë më e lartë sesa terapia para shtrimit.
Në praktikën e insuficiencës kardiake akute, strategjia shpesh individualizohet sipas dozës kronike dhe shkallës së kongjestionit. Për menaxhimin afatgjatë të insuficiencës kardiake kronike, lexoni edhe: Entresto (sacubitril/valsartan).
Shembull:
Pacienti merr:
40 mg PO/ditë
dhe vjen i dekompensuar.
Mund të përdoret:
40–80 mg IV
në varësi të gjendjes klinike.
Në pacientë që marrin doza shumë më të larta në shtëpi, mund të kërkohen doza IV dukshëm më të larta.
Kur duhet të pres përgjigjen?
Furosemide IV vepron shpejt.
Pas administrimit IV mund të shohim fillim të diurezës brenda disa minutash. Informacioni i produktit përshkruan zakonisht një diurezë të shpejtë pas injeksionit IV.
Në urgjencë nuk duhet thjesht:
“Ia bëmë Lasix-in.”
Duhet të shohim:
A po përgjigjet pacienti?
Monitorojmë:
- urinën;
- frymëmarrjen;
- frekuencën respiratore;
- SpO₂;
- presionin;
- shenjat e kongjestionit.
Sa urinë duhet të bëjë pacienti?
Nuk ka një numër universal për çdo pacient, por përgjigjja e dobët ndaj diuretikut duhet të ngrejë pyetjen:
- A është doza e pamjaftueshme?
- A ka CKD?
- A ka rezistencë ndaj diuretikut?
- A ka marrë NSAID?
- A ka kongjestion të rëndë renal?
- A kemi bërë diagnozën e saktë?
Vetëm rritja e pakontrolluar e dozës nuk është strategji e mirë.
Edema pulmonare akute
Në një pacient me:
- dispne të rëndë;
- ortopne;
- krepitacione;
- B-lines difuze;
- hipertension;
- shenja të kongjestionit;
Furosemide IV mund të jetë pjesë e trajtimit.
Por terapia moderne e edemës pulmonare nuk përfundon me Lasix.
Duhet vlerësuar paralelisht:
- oksigjenimi;
- nevoja për CPAP/NIV;
- presioni arterial;
- vazodilatatorët kur indikohen;
- ACS;
- aritmia;
- kriza hipertensive;
- insuficienca valvulare akute.
Pra në një pacient hipertensiv me edemë pulmonare, kontrolli i presionit dhe reduktimi i afterload/preload mund të jenë po aq të rëndësishme sa diureza.
Si administrohet Furosemide IV?
Administrimi IV duhet bërë ngadalë.
Për dozën standarde 20–40 mg, informacioni i produktit rekomandon injektim të ngadaltë; në informacionin FDA përmendet administrimi gjatë rreth 1–2 minutave për dozën fillestare.
Kjo bëhet edhe për të reduktuar rrezikun e efekteve të padëshiruara, veçanërisht ototoksicitetit kur përdoren doza të larta ose administrim i shpejtë.
Sa mg Furosemide mund të përdoren në ditë?
Kjo pyetje nuk ka një përgjigje të vetme.
Doza varet shumë nga:
- indikacioni;
- funksioni renal;
- kongjestioni;
- përgjigjja ndaj dozave të mëparshme;
- përdorimi akut apo kronik.
Përdorimi oral te edema
Doza fillestare e zakonshme te të rriturit është:
20–80 mg PO si dozë fillestare.
Kjo përputhet me informacionin zyrtar për tabletat e furosemidit.
Në praktikë shumë pacientë marrin:
- 20 mg/ditë;
- 40 mg/ditë;
- 80 mg/ditë.
Disa pacientë me insuficiencë kardiake ose CKD mund të kërkojnë më shumë.
A ekziston një dozë maksimale ditore?
Këtu duhet shmangur një përgjigje e thjeshtë si:
“maksimumi është 80 mg.”
Kjo do të ishte e gabuar.
Doza mbi 80 mg/ditë përdoren klinikisht dhe informacioni zyrtar kërkon monitorim të afërt dhe të zgjatur kur përdoren doza të tilla.
Në pacientë shumë të zgjedhur me:
- CKD shumë të avancuar;
- rezistencë ndaj diuretikëve;
- mbingarkesë volumore masive;
mund të nevojiten doza prej disa qindra mg në 24 orë nën monitorim specialistik.
Por këto nuk janë doza për përdorim rutinë ambulatore.
Çfarë duhet të kuptojmë për tabletën 500 mg?
Në imazhin e materialit tonë kemi:
Furosemid-ratiopharm 500 mg.
Dikush që sheh kutinë mund të mendojë:
“Nëse 40 mg nuk më bën efekt, mund të marr 500 mg.”
Ky është një keqkuptim potencialisht i rrezikshëm.
500 mg nuk është tabletë rutinë.
Është një dozë shumë e lartë e destinuar për situata të veçanta, kryesisht kur ekziston insuficiencë renale e avancuar dhe kërkesa për doza shumë të larta diuretike.
Nuk përdoret si trajtim rutinë për:
- këmbë të enjtura;
- hipertension;
- “mbajtje uji”;
- dobësim.
Furosemide 20 mg/2 ml – si lexohet ampula?
Në preparatin e paraqitur kemi:
20 mg / 2 ml.
Kjo do të thotë:
10 mg/ml.
Pra:
- 2 ml = 20 mg;
- 4 ml = 40 mg;
- 8 ml = 80 mg.
Kjo llogaritje është e rëndësishme në urgjencë për të shmangur gabimet e dozimit.
Insuficienca renale dhe Furosemide
Një koncept i rëndësishëm është se në insuficiencën renale të avancuar pacienti mund të kërkojë doza më të mëdha, jo domosdoshmërisht më të vogla.
Arsyeja është se më pak medikament arrin në lumenin tubular ku duhet të veprojë.
Prandaj një pacient me eGFR shumë të ulët mund të mos përgjigjet ndaj 20 mg IV.
Por nga ana tjetër, kjo nuk do të thotë që çdo rritje e kreatininës kërkon më shumë Lasix.
Duhet përcaktuar:
a është pacienti i kongjestionuar apo i dehidratuar?
Kjo është pyetja kryesore.
Cirroza dhe asciti
Furosemide përdoret edhe në ascitin cirrotik, por zakonisht nuk përdoret i vetëm.
Shpesh kombinohet me:
Spironolactone.
Arsyeja lidhet me hiperaldosteronizmin sekondar karakteristik të cirrozës.
Monitorohen:
- Na⁺;
- K⁺;
- kreatinina;
- pesha;
- presioni;
- encefalopatia.
Diureza tepër agresive mund të precipitojë:
- hipovolemi;
- insuficiencë renale;
- çrregullime elektrolitike;
- encefalopati.
Kur duhet marrë tableta?
Në përdorimin kronik zakonisht preferohet:
në mëngjes.
Arsyeja është e thjeshtë:
nëse pacienti e merr në 22:00, mund ta kalojë natën duke shkuar në tualet.
Nëse përdoren dy doza:
doza e parë – në mëngjes
doza e dytë – pasdite herët.
Orari individualizohet.
Çfarë monitoroj gjatë trajtimit?
Furosemide mund të ndryshojë shumë shpejt balancën hidroelektrolitike.
Prandaj monitorojmë kryesisht:
Kaliumin – K⁺
Furosemide mund të shkaktojë hipokalemi.
Pasojat mund të jenë:
- krampa;
- dobësi;
- palpitacione;
- aritmi.
Natriumin – Na⁺
Mund të shfaqet hiponatremi.
Në raste të rëndësishme mund të kemi:
- konfuzion;
- somnolencë;
- nauze;
- kriza konvulsive.
Kreatininën dhe eGFR
Një rritje e kreatininës duhet interpretuar në kontekst.
Në një pacient të kongjestionuar që po dekonxhestionohet, një rritje e vogël nuk do të thotë automatikisht që terapia duhet ndalur.
Por një pacient me:
- hipotension;
- oliguri;
- hipovolemi;
- rritje progresive të kreatininës;
duhet rivlerësuar menjëherë.
NICE këshillon monitorim të afërt të funksionit renal, peshës dhe diurezës gjatë trajtimit diuretik të insuficiencës kardiake akute.
Efektet anësore
Efektet anësore më të rëndësishme lidhen me efektin e tij të fortë diuretik.
Dehidratimi
Pacienti mund të ketë:
- etje;
- gojë të thatë;
- dobësi;
- marramendje;
- hipotension.
Hipotensioni
Mund të jetë veçanërisht problematik te:
- të moshuarit;
- pacientët që marrin antihipertensivë të shumtë;
- pacientët e dehidratuar.
Hipokalemia
Kjo është një nga gjërat më të rëndësishme që duhet monitoruar.
Rreziku bëhet edhe më i rëndësishëm në pacientët që marrin:
Digoxin.
Hiponatremia
Mund të shkaktojë simptoma neurologjike kur është e rëndësishme.
Hipomagnezemia
Mund të favorizojë:
- krampa;
- aritmi.
Hiperuricemia
Furosemide mund të rrisë acidin urik dhe mund të precipitojë:
krizë përdhesi.
Ototoksiciteti
Ky është një efekt anësor më i rrallë, por klinikisht i rëndësishëm.
Rreziku rritet me:
- doza të larta;
- administrim IV të shpejtë;
- insuficiencë renale;
- medikamente të tjera ototoksike.
Nëse pacienti zhvillon:
tinnitus të ri ose ulje të papritur të dëgjimit,
trajtim duhet rivlerësuar.
Ndërveprimet e rëndësishme
NSAID
Si:
- ibuprofen;
- diclofenac;
- naproxen.
Mund:
- të dobësojnë përgjigjen diuretike;
- të favorizojnë mbajtjen e natriumit;
- të përkeqësojnë funksionin renal.
Digoxin
Furosemide ul kaliumin.
Hipokalemia rrit ndjeshmërinë ndaj digoxin.
Prandaj:
Furosemide + Digoxin = kontrollo K⁺.
Lithium
Furosemide mund të ndryshojë eliminimin renal të lithiumit dhe të rrisë toksicitetin.
Aminoglikozidet
Si gentamicin dhe amikacin.
Kombinimi mund të shtojë rrezikun e:
ototoksicitetit.
Shenjat e alarmit
Pacienti që merr Furosemide duhet të rivlerësohet urgjentisht nëse shfaq:
- sinkopë;
- hipotension të rëndë;
- oliguri ose anuri;
- konfuzion të ri;
- dobësi të theksuar muskulare;
- palpitacione;
- aritmi;
- dispne që përkeqësohet;
- ulje të papritur të dëgjimit.
Mbidozimi
Mbidozimi me Furosemide nuk shkakton një helmim klasik me një toksinë të vetme.
Problemi kryesor është:
diureza tepër e madhe.
Kjo mund të çojë në:
- hipovolemi;
- dehidratim;
- hipotension;
- hipokalemi;
- hiponatremi;
- dëmtim renal;
- aritmi.
Antidoti
Nuk ekziston antidot specifik për Furosemide.
Trajtimi është mbështetës dhe drejtohet nga gjendja klinike:
- ndërpritet medikamenti;
- monitorohet tensioni;
- bëhet EKG kur indikohet;
- kontrollohen Na⁺, K⁺, Mg²⁺;
- kontrollohet kreatinina;
- korrigjohet hipovolemia kur ekziston;
- korrigjohen çrregullimet elektrolitike.
Një algoritëm shumë praktik për urgjencën
Pacienti vjen me dispne.
↓
A ka kongjestion?
Kërko:
- ortopne;
- edemë;
- JVP;
- krepitacione;
- B-lines;
- shtim peshe.
↓
Nëse JO
Mos jep Furosemide automatikisht.
Kërko shkak tjetër të dispnesë.
↓
Nëse PO
Shiko:
Presionin arterial.
↓
Pacient normotensiv/hipertensiv + kongjestion
Mendo për Furosemide IV.
Në pacient diuretik-naiv:
20–40 mg IV
është një dozë fillestare e zakonshme.
↓
Pacienti përdor Furosemide kronikisht
Mund të kërkojë një dozë IV më të lartë se terapia e zakonshme para shtrimit.
↓
Rivlerëso:
- urinën;
- dispnenë;
- TA;
- SpO₂;
- kreatininën;
- K⁺;
- Na⁺.
Pyetjet më të shpeshta
A është Lasix i njëjtë me Furosemide?
Po.
Lasix është emri tregtar, ndërsa Furosemide është substanca aktive.
Sa Lasix mund të merret në ditë?
Varet nga indikacioni.
Dozat e zakonshme ambulatore shpesh janë:
20–80 mg/ditë, por pacientët me insuficiencë kardiake ose CKD mund të kenë nevojë për doza më të mëdha. Dozat mbi 80 mg/ditë përdoren dhe kërkojnë monitorim më të afërt.
A mund të përdoret 500 mg?
Po, por jo si dozë rutinë.
500 mg është rezervuar për situata të veçanta dhe duhet përdorur nën mbikëqyrje specialistike.
A mund të jap 40 mg IV në urgjencë?
Po, 20–40 mg IV është një dozë fillestare e zakonshme te të rriturit me edemë/kongjestion kur ekziston indikacioni klinik.
Kur mund të përsëritet?
Sipas informacionit zyrtar për injeksionin, nëse përgjigjja është e pamjaftueshme mund të jepet dozë tjetër jo më herët se rreth 2 orë, ose doza mund të rritet gradualisht, duke monitoruar pacientin.
A përdoret Lasix për çdo edemë?
Jo.
Një këmbë e enjtur mund të vijë edhe nga:
- insuficienca venoze;
- DVT;
- limfedema;
- infeksioni;
- trauma.
Lasix nuk trajton shkakun e këtyre gjendjeve.
Përfundimi
Furosemide është një medikament shumë i fuqishëm, por vlera e tij nuk qëndron te fakti që “bën pacientin të urinojë”.
Vlera e tij qëndron te përdorimi i saktë te pacienti i duhur.
Në urgjencë, një pacient me insuficiencë kardiake akute dhe kongjestion mund të përmirësohet ndjeshëm pas Furosemide IV.
Por pacienti me:
- hipotension;
- hipovolemi;
- sepsis;
- hemorragji;
- dehidratim;
mund të përkeqësohet.
Prandaj tri pyetjet që duhet t’i bëjmë vetes para Furosemidit janë:
1. A ka pacienti vërtet kongjestion?
2. Sa Furosemide përdor zakonisht?
3. Si janë presioni, veshkat dhe elektrolitet?
Dhe pas administrimit duhet të shtojmë një pyetje të katërt:
“A pati përgjigje?”
Sepse në urgjencë nuk trajtojmë vetëm një radiografi apo një edemë.
Trajtojmë pacientin.
Referenca
- DailyMed – Furosemide Injection, USP: dozimi fillestar IV/IM 20–40 mg dhe titrimi sipas përgjigjes klinike.
- FDA – Furosemide Injection Prescribing Information: administrimi IV dhe dozimi i edemës.
- NICE – Acute heart failure: diagnosis and management: përdorimi i diuretikëve IV, dozimi më i lartë te pacientët që marrin diuretik kronik dhe monitorimi i funksionit renal, peshës dhe diurezës.
- NICE/BNF – Diuretics: përdorimi i diuretikëve të ansës në edemën pulmonare nga insuficienca ventrikulare e majtë.
- FDA – Lasix tablets prescribing information: doza fillestare orale 20–80 mg për edemën.
- DailyMed – Furosemide tablets: monitorimi i pacientëve që marrin doza mbi 80 mg/ditë.
Disclaimer
Ky material është për edukim mjekësor dhe informim të përgjithshëm.
Furosemide është medikament me recetë dhe doza duhet të individualizohet sipas diagnozës, statusit volumor, funksionit renal, presionit arterial, elektroliteve dhe trajtimeve të tjera të pacientit.
Dozat intravenoze dhe dozat e larta të përshkruara në këtë material janë informacione për praktikën klinike dhe nuk duhet të përdoren për vetë-mjekim.
Në urgjencë, Furosemide duhet përdorur si pjesë e vlerësimit dhe trajtimit të plotë të pacientit dhe jo si përgjigje automatike ndaj çdo dispneje ose edeme.
Dr Asclepius – Asclepius Press
doctorerio.com
